Quer descobrir quais são os seus direitos em negativa de reembolso do plano de saúde? Então confira tudo neste artigo.
Existem casos em que os usuários de plano de saúde não conseguem realizar atendimento pelo convênio e acaba tendo que arcar com as despesas.
Mas no meio desse caminho, surge uma dúvida: será que eu preciso arcar com essas despesas médicas?
Ou é possível conseguir reembolso do plano de saúde quando há negativa desse serviço?
De todo modo, nem sempre o consumidor sabe como reclamar de um plano de saúde seus devidos direitos, ainda mais por não reconhecê-los.
Mas foi com a intenção de ajudá-lo a reconhecer os seus direitos que separamos todas as dicas para quem precisa entender o que fazer em negativa de reembolso de plano de saúde.
Entenda sobre a negativa de reembolso do plano de saúde
Se você nunca ouviu falar em negativa de reembolso pelo plano de saúde ou está passando por isso agora, acompanhe a leitura para entender como funciona.
Imagine um siuação na qual você precisa realizar um tratamento, mas o seu plano de saúde não possui nenhum profissional capacitado.
A saída para esse cenário é pagar de forma particular pelo procedimeno em um outro lugar.
Nesse sentido, provavelmente o consumidor imagina no prejuízo que teve, não é mesmo?
Mas para que o consumidor não perca dinheiro, ele pode acionar o reembolso do plano de saúdeo plano de saúde para não ficar na negativa.
Assim o seu convênio cobrirá os custos desse atendimento.
Mas como funciona o reembolso do plano de saúde? E quando utilizá-lo? E, pior, o que faço se o plano recusar esse reembolso.
Continue acompanhando a leitura com atenção e saiba o que fazer em negativa de reembolso de plano de saúde.
Negativa de reembolso do plano de saúde: quais são os meus direitos?
Existem situações em que pacientes se veem na obrigação de cobrir uma despesa médica que deveria ser custeada pelo plano de saúde e que a cobertura foi negativa.
Esse é um cenário em que o beneficiário fica sem opção, pois não pode adiar o tratamento, ainda mais quando nos referimos a problemas graves de saúde.
Por isso, procurar atendimento particular se torna a única solução para o cliente naquele momento.
Além disso, ainda eiste o agravante de ao tentar buscar um reembolso pelo plano de saúde dessa despesa adicional e imprevista, há a negativa do plano.
Portanto essa situação está longe de ser a ideal quando analisamos que há uma violação dos direitos do consumidor.
Afinal, o mais difícil de resolver situações como essa é perceber os direitos que os consumidores têm, mas não sabem.
Por isso existem barreiras na hora dos consumidores buscarem os seus direitos básicos.
Então se você tentou exigir um reembolso do seu plano de saúde e recebeu uma negativa como resposta, não fique aí parado.
Entenda quais são os seus direitos nesse casos e quando o paciente pode entrar em contato com a operadora e pedir a restituição dos valores gastos.
Além disso, saiba como pedir a compensação e o que fazer em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde a seguir.
Como pedir compensação em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde
Se o consumidor precisa pedir a compensação em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde, vale lembrar que cada operadora possui um sistema próprio.
Isso quer dizer que cada empresa possui critérios que servem de base para o cálculo do valor de reembolso.
No entanto, a maioria das empresas estabelece valores máximos para cada tipo de serviço, o qual pode ser diferenciado pela especialidade médica, por exemplo.
Por isso é necessário que você se informe bem sobre esse limites, pois se o seu tratamente ultrapassar o valor pelo qual hpa garantia de compensação, o reembolso é parcial.
Ou seja, você receberá uma restituição parcial do valor pago.
Além disso, um ponto muito importante para exigir o reembolso do plano de saúde mesmo quando há negativa é reconhecer os procedimentos que geram direito a reembolso.
Isto é, se o seu plano não possui cobertura ambulatorial, não há possibilidade de conseguir o reembolso por um serviço cujo plano não oferece cobertura.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), após apresentar a documentação, o beneficiário deve receber o reembolso pelo plano em até 30 dias.
Caso haja a negativa de reembolso pelo plano de saúde, o cosumidor tem até 3 anos para acionar a Justiça e garantir o reembolso pelo plano de saúde.
Em casos posso pedir reembolso do meu plano de saúde?
Como dissemos, quando há negativa de reembolso pelo plano de saúde, o modo como analisamos aquilo que o consumidor tem direito vai depender da política da empresa.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a operadora deve reembolsar despesas médicas particulares de pacientes em casos de:
- urgência ou emergência (que podem apresentar risco de morte ou lesões irreparáveis);
- e até as urgências sem risco de morte também;
- complicações gestacionais;
- necessidade de atendimento em uma localidade fora da cobertura da rede credenciada.
Mas as obrigações de reembolso não se limitam a esses casos, pois existem outras situações em que o beneficiário pode conseguir o reembolso pelo plano de saúde.
No entanto, como dissemos, elas podem não ser obrigatórias e dependem da política de ressarcimento da própria operadora.
Quando o planos de saúde garante ao consumidor a livre escolha de profissionais, o segurado pode buscar tratamento fora da rede credenciada.
Nesse caos, o consumidor pode pedir o reembolso posteriormente.
Por isso ressaltamos o quanto é importante ler o contrato o qual você assinou com o plano de saúde.
Somente nesse documento temos acesso a todas as cláusulas acordadas entre as partes envolvidas na aquisição e prestação de serviço.
Para as situações em que o tratamento ocorre fora de rede credenciada porque o plano de saúde não tem estrutura ou os profissionais aptos, o reembolso é um direito do cliente.
Etenda quando pode ocorrer uma violação dos seus direitos enquanto consumidor
Ainda que o reembolso pelo plano de saúde seja um direito do consumidor em situações específicas, quandohá a negativa pela operadora o beneficiário pode contestar a decisão.
Isso mesmo, o consumidor que teve o seu direito negado, pode contestar a decisão do convênio médico e voltar a pedir o reembolso.
Se ainda assim não houver resolução do problema e o plano de saúde insistir na negativa de reembolso, é possível entrar com uma ação contra a empresa.
Você pode procurar a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) ou até mesmo Procon e registrar uma queixa na ANS.
Além disso, você tem a opção de processar uma empresa sozinho com a ajuda da Resolvvi.
Para isso, é necessário que o paciente tenha os seguintes documentos que possam servir como prova no processo de judicialização:
- cópia da apólice de seguro (condições gerais do contrato);
- cópia ou o número da carteirinha do plano de saúde e também do RG e CPF;
- relatório médico indicando a necessidade do procedimento e comprovantes de que o tratamento foi realizado;
- troca de e-mails e protocolos de atendimento que comprovem negativa de reembolso pelo plano de saúde
- comprovante do pagamento das últimas mensalidades.
Agora que você já entendeu tudo sobre a negativa de reembolso pelo plano de saúde e quais são os seus direitos, acompanhe o tópico a seguir e conhecça a Resolvvi!
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A Resolvvi é uma startup que tem como missão garantir o acesso à justiça para todos os brasileiros.
Este conteúdo é parte desse propósito e vai ajudar você a caminhar até os seus direitos como consumidor. Vamos com a gente?
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