Como reclamar de um plano de saúde: Seus direitos

Você já passou por algum problema com seu plano de saúde?

De acordo com pesquisa realizada pelo Datafolha em 2018, 96% dos pacientes relatam problemas com o plano de saúde. O número sem dúvidas é alarmante! Porém, levanta uma questão: os consumidores de plano de saúde conhecem seus direitos?

Pensando nisso, vamos te ensinar como reclamar de um plano de saúde conhecendo seus direitos. Quer saber tudo sobre plano de saúde e direito do consumidor? Acompanhe.

Não é novidade que muitas pessoas procuram o plano de saúde por conta dos diversos problemas enfrentados no SUS.

E não só pessoas, mas também muitas empresas seguiram esse caminho, buscando nos Planos de Saúde uma forma de garantir aos seus funcionários uma melhor assistência médica.

A procura é tanta, que só em 2019 eram mais de 47 milhões de pessoas beneficiárias de planos de saúde no Brasil, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS).

Porém, contratar um plano de saúde não é uma tarefa tão fácil assim, por mais que te digam o contrário. Mais complicado ainda é saber exatamente o que reclamar de um plano de saúde.

Isso acontece porque é muito comum esquecer-se de ler as entrelinhas do contrato. Sendo assim, os consumidores acabam esquecendo ou desconhecendo quais são as obrigações que as operadoras de saúde têm com seus beneficiários. Ou seja, muitas pessoas não conhecem seus direitos e não sabem como reclamar de um plano de saúde quando têm problemas.

Não é a toa que os contratos de plano de saúde estão constantemente no topo do indesejável ranking de reclamações direcionadas aos órgãos de defesa do consumidor.

Por isso, buscando empoderar ainda mais os consumidores, a Resolvvi elaborou uma pequena lista com alguns direitos que os usuários de Plano de Saúde possuem e que muitas vezes não sabem. Acompanhe.

Como reclamar de um plano de saúde: Aprenda seus direitos!

Carência máxima

Os planos de saúde têm a obrigação de seguir os prazos máximos de carência estipulados pela ANS. Importante destacar que as operadoras de planos de saúde só podem oferecer prazos menores e nunca menores que o estipulado.

Além disso, não pode haver recontagem de carência nos planos, de modo que uma vez que a carência foi cumprida, para qualquer que seja o procedimento, você terá pleno direito à utilização.

Ou seja: Se o consumidor cumpriu carência em um plano X e resolveu contratar um plano Y, não precisará cumprir novamente a carência já cumprida.

A ANS estabelece os prazos máximos de carência para cada tipo de cobertura, que não podem ser extrapolados pelos planos de Saúde:

• Urgência e emergência – 24 horas
• Consultas, exames e internações – 180 dias
• Parto – 300 dias
• Doenças preexistentes – 24 meses

Informação contratual

O usuário do plano de saúde tem o direito de receber todas as informações referentes ao serviço que está contratando. 

Além disso, quando o usuário recebe alguma negativa de algum procedimento solicitado, ele também deve ser informado sobre o motivo dessa recusa.

O direito de informação não é apenas para os contratos de plano de saúde, mas para qualquer relação entre empresa e consumidor, uma vez que o próprio Código de Defesa do Consumidor (CDC), que é a principal lei sobre o tema, diz que é direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços.

Por isso, não deixe de ler as entrelinhas do contrato! Assim, você poderá reclamar de um plano de saúde caso não seguirem o que foi determinado.

Reembolsos obrigatórios

Alguns planos de saúde oferecem como benefício adicional a opção de reembolso para consultas fora da rede credenciada. Essa prática não é obrigatória e deve estar prevista em contrato. 

Porém, existem algumas situações em que o reembolso é obrigatório, mesmo não previsto expressamente no contrato firmado, e são elas:

• Estar em uma localidade sem rede credenciada pelo seu plano e precisar do serviço;
• Situações de urgência sem risco de morte;
• Urgência e emergência com risco de morte ou lesões irreparáveis;
• Complicações gestacionais.

Em todas essas hipóteses, é direito do consumidor ter o reembolso do serviço contratado “por fora” do plano de saúde.

Atendimento garantido em casos de urgência e emergência

Já teve o atendimento de urgência negado ainda no período de carência? Você pode ter tido seus direitos desrespeitados.

Em situações de urgência e emergência, que incluem dores extremas, risco de morte e lesão grave ou irreparável, os serviços do seu plano de saúde estão liberados apenas 24 horas após a contratação.

Sendo assim, em hipótese alguma, mesmo que o consumidor ainda esteja no período de carência do plano de saúde, a sua operadora pode negar ou dificultar atendimento nesses casos.

Planejamento familiar

Um outro direito pouco conhecido dos consumidores é o de receber, pelo Plano de Saúde contratado, aconselhamento, consultas e atividades educacionais relacionadas ao planejamento familiar.

Dentre os serviços obrigatórios estão:

• Consulta de aconselhamento para planejamento familiar;
• Atividade educacional para planejamento familiar;
• Implantação de DIU (hormonal e não hormonal), incluso o dispositivo;
• Realização de laqueadura;
• Realização de vasectomia.

Cobertura de consultas de outros profissionais da área de saúde e limitação de serviços

Talvez não seja de conhecimento geral, mas o seu convênio médico é obrigado a cobrir consultas com outros profissionais da saúde como, por exemplo, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais. 

Contudo, é preciso ficar atento, pois geralmente estes são serviços que possuem limite de utilização por ano. Essa limitação deve ser escrita no contrato firmado entre as partes.

Já com relação aos serviços médicos cobertos pelo plano de saúde (internações, consultas e exames), a operadora não pode impor uma limitação, sendo direito do consumidor utilizá-los quantas vezes forem necessárias.

Agora que você sabe tudo sobre plano de saúde e direito do consumidor e como reclamar um plano de saúde, veja nossas dicas de como contratar um bom plano de saúde!

Dicas para a contratação de um plano de saúde

Para contratar um plano de saúde, é importante sempre se informar muito bem sobre a operadora e sobre o plano escolhido, sendo fundamental pesquisar atentamente se as necessidades do consumidor são supridas e respeitadas.

Aqui vão algumas dicas sobre o que analisar antes de contratar seu plano:

• Escolha uma operadora de plano de saúde que atenda suas necessidades (abrangência, rede credenciada, serviços incluídos, etc);
• Verifique se a operadora do plano de saúde está registrada na Associação Nacional de Saúde (ANS);
• Pesquise se a operadora do plano de saúde tem reclamações em órgãos de defesa do consumidor.
• Verifique o rol de tratamentos, serviços oferecidos e médicos que o plano se compromete a oferecer;
• Conheça os prazos de carência;
• Analise preços e a tabela de reajuste anual;
• Leia o contrato antes de assinar. Verifique todas as cláusulas, caso tenha dúvida, exerça seu direito de ser informado.

Quanto mais você conhecer os seus direitos, menor o risco de contratar algo que não atenda às suas necessidades, bem como de ser enganado por um serviço que não cumpre com o prometido.

E aí gostou de saber mais sobre seus direitos do consumidor e plano de saúde? Conta aqui nos comentários!

Gabriela Atanásio

Analista de Operações Jurídicas na Resolvvi e advogada de formação, Gabriela escreve artigos para o Portal Resolvvi sobre direitos do consumidor.

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