Buscando por um atendimento de saúde eficiente e ágil? Conheça seus direitos e descubra se o seu plano de saúde pode negar o atendimento de urgência!
Estar com a saúde resguardada é uma prioridade de qualquer indivíduo, e para esse caminho os planos de saúde são uma opção amplamente escolhida.
Afinal, os planos de saúde garantem acesso a serviços e médicos de qualidade.
Porém , uma dúvida frequente entre os beneficiários é a possibilidade de negação de atendimento em situações de urgência e em quais cenários isso seria possível.
Este artigo tem o objetivo de eliminar as dúvidas que possam surgir sobre esse tema e fornecer clareza sobre os critérios nos quais os planos de saúde podem negar cobertura em casos de emergência.
Dessa forma, buscaremos compreender essa dinâmica a partir da legislação que rege os planos de saúde no Brasil, analisando assim as garantias e condições sob as quais a negação de atendimento pode ocorrer.
Descubra ao seguir a leitura, os seus direitos como beneficiário de plano de saúde.
Compreenda, portanto, as disposições legais, a Lei dos Planos de Saúde e também as garantias e limitações que podem justificar a recusa de cobertura.
Continue a leitura e tome decisões conscientes quando se trata de assistência médica urgente.
Lei dos Planos de Saúde: garantias e regulamentações
No Brasil, os planos de saúde são regulados por uma legislação específica, que tem como objetivo proteger os beneficiários e estabelecer parâmetros e regulamentações para as empresas.
Essa lei é conhecida popularmente como Lei dos Planos de Saúde, mas o seu título oficial é Lei nº 9.656/1998.
De fato, essa lei protege os beneficiários e estabelece diretrizes claras sobre o funcionamento desses planos.
Dessa forma, assegura que exista um equilíbrio entre os interesses das operadoras e também dos beneficiários.
Evitando que exista abuso de poder entre as partes e assim garantindo o direito fundamental de acesso à saúde.
Uma das disposições mais conhecidas desta legislação é a garantia de atendimento do plano de saúde em casos de urgência e emergência.
Portanto, essa lei assegura a assistência imediata dos beneficiários nesses casos.
Portanto, o plano de saúde não pode negar o atendimento de urgência para seus beneficiários.
Estão incluídos nesta disposição desde os procedimentos mais simples, até mesmo as intervenções mais complexas, conforme a gravidade da situação.
Entretanto, é crucial compreender que, apesar da garantia de atendimento em casos de urgência, a legislação também estabelece limitações e condições para a recusa de cobertura por parte das operadoras.
Essas condições podem variar e estão detalhadas nos contratos dos planos de saúde e definem se pode negar atendimento de urgência.
Alguns procedimentos e tratamentos específicos podem estar sujeitos a carências, por exemplo, e é fundamental que os beneficiários estejam cientes dessas nuances para evitar surpresas desagradáveis.
Continue a leitura, e conheça quais as situações em que o plano de saúde pode negar atendimento de urgência seus beneficiários.
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Quando o plano de saúde pode negar atendimento de urgência:
Você já entendeu que o plano de saúde não pode negar atendimento de urgência, porém será que existe algum cenário que justifique a negativa de atendimento por parte dos planos de saúde?
Nesse sentido, seguem abaixo as principais justificativas das operadoras para negar atendimento aos seus beneficiários:
Carência:
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o prazo de carência, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário utilize os serviços do plano de saúde. JUSBRASIL
Porém, A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina os períodos máximos de carência, que são:
- 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, exames complexos;
- 300 dias para partos a termos;
- 30 dias para consultas e exames simples;
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
Porém, se algum acidente ou emergência acontecer, o plano de saúde não pode negar atendimento de urgência.
Assim, em caso de recusa, é possível entrar com uma ação judicial contra a empresa.
Pois a postura da empresa pode ser entendida como um ato de negligência.
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Negação de atendimento por inadimplência:
Outro fator que pode gerar a negativa de atendimento por parte dos planos de saúde é a inadimplência.
Ou seja, quando o contratante do plano não realiza o pagamento das parcelas em dia, ou está em atraso com os compromissos financeiros.
Dessa forma é importante esclarecer quais as condições para que o plano possa negar atendimento nessa circunstância.
Nestes casos é fundamental informar que o plano de saúde deve aguardar 60 dias de inadimplência antes de realizar alguma ação de negar o atendimento de urgência.
Além disso, a empresa deve notificar o cliente 10 dias antes do cancelamento do plano para solicitar a regularização do débito.
Portanto, ainda mesmo que o paciente esteja internado ou em tratamento o plano de saúde não pode negar o atendimento de urgência, nem cancelar o contrato nem mesmo suspender qualquer serviço, pois isso seria considerado negligência.
Caso a empresa prossiga com o cancelamento ou suspensão do contrato, violará a lei.
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O que se deve fazer em caso de negativa de atendimento do plano de saúde?
Quando um plano de saúde nega cobertura em uma situação de urgência, os beneficiários podem ficar desamparados.
Porém é fundamental reforçar que nesses casos, a busca por uma solução legal é um caminho viável para garantir os seus direitos.
Diante de uma recusa injustificada e fora do que é previsto na Lei dos Planos de Saúde e pela ANS (Agência Nacional de Saúde) é necessário que se recorra à via judicial.
Uma ação judicial pode ser movida quando houver discordância entre o beneficiário e a operadora e se a negativa for baseada em termos que vão contra as disposições legais, por exemplo: o plano de saúde negar o atendimento de urgência.
Dessa forma é importante que:
- Ao receber a negativa de atendimento do plano de saúde, o beneficiário tem o direito de pedir essa comunicação por escrito: A operadora não pode se negar a entregar este documento, que deve ter uma linguagem clara e objetiva. Ele também deve conter a razão de negativa, explicitando o motivo que levou à resposta negativa ao pedido.
- Caso a negativa seja indevida: o paciente pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir a realização do atendimento e o reembolso dos seus custos com tratamento.
- Em todos os Tribunais de Justiça do país, há um juiz de plantão. Este juiz atende especialmente os casos de pacientes que tiveram uma negativa de atendimento.
Dessa forma, existem muitas possibilidades de garantir que o plano de saúde não negue o atendimento de urgência preste atendimento e forneça o cuidado necessário para o seu contratante.
F.A.Q – Saiba mais sobre se o plano de saúde pode negar atendimento de urgência
Em casos de negativa, reúna documentação e siga os procedimentos de recurso indicados pela seguradora.
Sim, certos critérios como falta de documentação ou cobertura inadequada podem justificar a negativa.
As agências reguladoras atuam para garantir que as seguradoras sigam as normativas, protegendo os direitos dos beneficiários.
Você pode apresentar reclamação à operadora, agência reguladora e órgãos de defesa do consumidor, se necessário.
Sim, é importante conhecer e respeitar os prazos legais para apresentar recursos e reclamações.
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Supervisora de Operações Legais e advogada de formação, Melyssa Diniz escreve artigos para o Portal da Resolvvi sobre nome negativado, facilitando informações sobre tudo que os consumidores precisam saber.